Infertilitatea este definită ca incapacitatea unui cuplu de a obține o sarcină după un an de contacte sexuale regulate și neprotejate. Organizația Mondială a Sănătății estimează că 1 din 5 cupluri este afectat de infertilitate. Infertilitatea cuplului este raportată ca fiind de cauză feminină în 20-35% din cazuri, de cauză masculină în 20-30% din cazuri și din cauza ambilor parteneri în 25-40% din cazuri. De asemenea, 10-20% dintre cupluri sunt diagnosticate cu infertilitate de cauză idiopatică/inexplicabilă. S-a constatat că, dacă vârsta partenerului depășește 40 ani, acest lucru influențează negativ rata de succes pentru obținerea unei sarcini și crește timpul necesar până la concepție. Totuși, impactul vârstei bărbatului este mult mai mic comparativ cu cel al vârstei de peste 35 ani a femeii în ceea ce privește cauza infertilității cuplului.

O problemă mai comună decât se crede, infertilitatea masculină rămâne un subiect tabu, însă trebuie să știi că există multe tratamente eficiente în numeroase cazuri. Află din acest articol tot ce trebuie să știi despre infertilitatea la bărbați, de la cauze și simptome la opțiunile de tratament.

Cuprins:

• Ce este infertilitatea masculină?
• Care sunt simptomele asociate infertilității la bărbați?
• Care sunt cauzele infertilității la băr</bați?
  • Anomalii de producție a spermei
  • Probleme medicale
  • Cauze legate de mediu
• Cum este diagnosticată infertilitatea masculină?
• Cum este tratată infertilitatea la bărbați?

Ce este infertilitatea masculină?

Deoarece se estimează că la 35% dintre cuplurile infertile se identifică drept cauză un factor masculin alături de un factor feminin și că în 10-20% dintre cazuri se identifică doar o cauză masculină, se consideră că în aproape jumătate dintre cuplurile cu o astfel de problemă partenerul suferă și el de infertilitate.

Cea mai importantă analiză pentru infertilitatea masculină este spermograma, și anume analiza spermei la miscroscop într-un laborator specializat în medicină reproductivă. Oligozoospermia (oligospermie) reprezintă un număr scăzut de spermatozoizi per ejaculat, iar azoospermia înseamnă că nu se poate identifica niciun spermatozoid în spermogramă. Atunci când se constată o motilitate scăzută a spermatozoizilor (spermatozoizi leneși), diagnosticul este de astenozoospermie (din lb greacă “asthenos”, slăbiciune). O morfologie anormală presupune prezența de spermatozoizi anormali structural, fiind definită ca teratozoospermie (din lb. greacă “teras”, monstru).

Peste 80% dintre bărbații infertili prezintă atât o concentrație scăzută, cât și o calitate redusă a spermei, cu mobilitatea spermatozoizilor și/sau morfologie afectate (oligoastenozoospermie, oligoteratozoospermie sau oligoastenoteratozoospermie). O mică parte dintre bărbații infertili pot avea concentrația normală a spermei și doar morfologia și motilitatea anormale (astenoteratozoospermie).

Care sunt simptomele asociate infertilității la bărbați?

Cel mai frecvent, bărbații diagnosticați cu infertilitate nu prezintă niciun simptom. Totuși, există anumite patologii care cauzează infertilitate masculină și care pot prezenta anumite manifestări clinice. Deficitul de testosteron la bărbați se traduce clinic prin scăderea libidoului, stare depresivă, căderea părului corporal și scăderea masei musculare. De asemenea, glandele mamare pot crește în volum, afecțiune denumită ginecomastie. Dacă deficitul de testosteron apare înainte de pubertate, pacienții prezintă pubertate întârziată, organe genitale mici, lipsa pilozității și lipsa îngroșării vocii.

Bărbații pot constata prin autopalpare un testicul mărit în volum, formațiuni tumorale sau chistice. De asemenea, anumite patologii precum varicocelul sau epididimita se asociază cu durere și tumefiere testiculară. În cazul afectării severe a spermatogenezei, testiculele scad în volum și se atrofiază.

▶️Descoperă echipa medicală Umana Fertility și află cum te pot ajuta specialiștii noștri să-ți îndeplinești visul de a deveni părinte

Care sunt cauzele infertilității la bărbați?

Există patru mari cauze ale infertilității masculine:

• patologii hormonale și sistemice care afectează sistemul hormonal de control al producției spermei (spermatogeneza) 5-10%;
• defecte primare testiculare ale spermatogenezei 70-80%;
• defecte de transport al spermei prin afectarea ejaculării 2-5%;
• infertilitatea masculină idiopatică (atunci când nu se poate identifica o cauză a infertilității) 10-20%.

În cazul infertilității masculine idiopatice, spermograma este în limite normale și trebuie diferențiată de disspermatogeneza idiopatică (spermogramă anormală fără o cauză identificabilă). Este important de precizat faptul că, în majoritatea cazurilor de defecte primare testiculare de spermatogeneză (90-95%), nu există aparent niciun factor care să le explice (este idiopatică). Astfel, reținem că doar la o mică parte dintre bărbați se poate identifica cu adevărat cauza infertilității.

Anomalii de producție a spermei

Majoritatea bărbaților infertili prezintă modificări ale spermogramei. Cea mai frecventă cauză de infertilitate masculină este defectul testicular primar al spermatogenezei. În general, nu se poate identifica o cauză exactă a tulburării producției de spermatozoizi.

Probleme medicale

Varicocelul, diverse infecții, dar și tulburările hormonale se numără printre cele mai frecvente probleme medicale care pot afecta fertilitatea la bărbați.

Varicocelul

Varicocelul reprezintă dilatații variceale ale plexului venos de la nivelul scrotului. Varicocelul apare de zece ori mai frecvent la nivelul testicului stâng. Se consideră că doar varicocelul evident clinic este asociat cu scăderea fertilității. Tratamentul chirurgical al varicocelului este recomandat doar în cazul în care pacienții acuză simptome sau dacă spermograma este modificată. În cazul în care spermograma este în limite normale, se indică monitorizarea la 2 ani.

Infecții

Infecția cu virusul urilian (oreion) este cea mai frecventă asociată cu infertilitatea masculină. Inflamația testiculară (orhită) se asociază mai frecvent cu oreionul apărut în viața adultă. Clinic se manifestă prin inflamația dureroasă a testiculelor urmată de atrofie testiculară, care se traduce prin distrugerea țesutului testicular care produce spermatozoizi.
Infecțiile cu transmitere sexuală, precum gonoreea și chlamydia, sunt cele mai frecvente cauze de epididimită cronică și, pe termen lung, duc la infertilitate prin obstrucția căii de transport a spermatozoizilor.

Probleme de ejaculare

După ce spermatozoizii sunt produși la nivelul testiculelor, aceștia urmează un proces de maturare pe calea de transport a spermei. Acest sistem de transport este alcătuit de epididim, vasul deferent și uretra, loc în care se adaugă secreția veziculelor seminale și a prostatei. În cele din urmă, în vederea concepției naturale, sperma trebuie ejaculată la nivelul vaginului partenerei. Orice disfuncție, obstrucție sau absență congenitală a acestor structuri, poate duce la infertilitate de cauză obstructivă.

Gonoreea și chlamydia sunt infecții cu transmitere sexuală, care, prin inflamație cronică și fibrozare, duc la obstrucția epididimului și a vasului deferent. Procedura medicală de sterilizare, denumită vasectomie, constă în ligatura bilaterală a vasului deferent. Absența congenitală bilaterală a vasului deferent se asociază cu mutația fibrozei chistice CFTR. Infertilitatea poate fi singura manifestare a fibrozei chistice. Boli sau traumatisme care afectează măduva spinării sau patologii care se asociază cu neuropatii, precum diabetul zaharat, pot cauza ejaculare retrogradă. Aceasta presupune pătrunderea spermei la nivelul vezicii urinare la momentul ejaculării și frecvent se pot identifica spermatozoizi în urină. Scăderea concentrației spermei contribuie la apariția infertilității.

Testicul necoborât

Criptorhidia reprezintă lipsa coborârii testiculelor și necesită intervenție chirurgicală încă din copilărie, pentru a preveni afectarea testiculară ireversibilă. Testiculul se poate localiza în canalul inghinal sau în abdomen. Spermatogeneza este afectată fie indirect, de anomalii genetice și hormonale asociate cu această afecțiune, sau direct, prin efectul dăunător al temperaturilor mai ridicate din corp comparativ cu scrotul. De asemenea, bărbații cu istoric de criptorhidie au și un risc crescut de cancer testicular.

Disfuncții erectile

În cadrul vizitei medicale, pacienții trebuie să ofere medicului toate informațiile legate de orice tulburare a vieții sexuale. Disfuncțiile erectile pot fi cauza infertilității masculine. Acestea se asociază fie cu patologii anatomice care afectează inervația zonei genitale, precum neuropatia diabetică și afecțiuni ale măduvei spinării, fie cu perturbări psihologice.

Disfuncții hormonale

Producția de spermatozoizi și de testosteron la nivelul testiculelor este controlată de creier printr-un sistem hormonal care se numește axul hipotalamo-hipofizo-testicular. Hormonii secretați la nivelul hipotalamusului și al hipofizei sunt aceeași ca la femei (GnRH gonadotropin-releasing hormone, FSH hormonul foliculostimulant, LH hormonul luteinizant).

Afecțiunile hipotalamice și hipofizare duc la apariția deficitelor hormonale, care deteriorează fertilitatea (hipogonadism secundar). Acest sistem de control poate fi perturbat de apariția excesului de prolactină, estrogeni, glucocorticoizi și androgeni în organism. Acestea se asociază cu diferite patologii endocrinologice, precum adenomul hipofizar secretant de prolactină, tumorile testiculare secretante de estrogeni sau androgeni, sindromul Cushing sau tratamentul cronic cu glucocorticoizi. De asemenea, tulburările hormonilor tiroidieni pot cauza infertilitate masculină.

Cauze genetice

În 5-10% dintre cazurile de infertilitate masculină, se identifică o patologie genetică. În special în cazul bărbaților cu oligozoospermie severă sau azoospermie se indică efectuarea evaluării genetice.

Sindromul Klinefelter este cea mai frecventă cauză genetică de afectare a producției primare a spermatozoizilor. Este caracterizat de prezența unui cromozom X suplimentar la bărbați (47, XXY) și se diagnostichează prin cariotip. Alte anomalii genetice care duc la infertilitate la bărbați sunt microdeleții ale cromozomului Y și prezența genei CFTR asociată cu fibroza chistică.

Tumori

Formațiuni tumorale la nivelul creierului, precum macroadenoame hipofizare sau craniofaringioame, și tratamentele chirurgicale sau radioterapia acestora duc la scăderea secreției de hormoni necesari pentru spermatogeneză și producția de testosteron. De asemenea, tumorile localizate la nivelul testiculului sau al glandelor suprarenale, care secretă hormoni în exces, dereglează funcția normală testiculară. Chiar dacă datele nu sunt concludente, anumite studii sugerează că bărbații diagnosticați cu infertilitate au un risc crescut de cancer testicular. Acesta se poate identifica clinic prin palpare testiculară.

Boli sistemice

Boli cronice severe precum ciroza și insuficiența renală cronică afectează reversibil spermatogeneza și producția de testosteron. Tratamentele pentru cancere, precum chimioterapia și radioterapia, degradează funcția testiculară. Este important de menționat că, înainte de începerea acestor tratamente, pacienților trebuie să li se ofere toate informațiile necesare cu privire la posibilitatea congelării spermei în vederea prezervării fertilității.

De asemenea, anumite medicamente au efect antiandrogenic și afectează calitatea spermei (spironolactona, ketoconazol, sulfasalazina ș.a.)

Cauze legate de mediu

Expunerea la toxine

Multiple toxine precum pesticidele, insecticidele, fungicidele și ftalații scad calitatea spermei. Aceste toxine se găsesc în mediu, în alimente și în produse de igienă. De asemenea, expunerea la plumb, cadmiu și mercur are efecte nocive asupra fertilității. Pentru a limita expunerea la aceste toxine, sunt recomandate anumite măsuri de precauție: limitarea consumului de alimente ambalate în plastic, depozitarea alimentelor în vase de sticlă, utilizarea produselor de igienă și cosmetice neparfumate, spălarea minuțioasă a fructelor și legumelor, limitarea consumului de fructe de mare și pește.

Expunerea la radiații

Radioterapia este utilizată în tratamentul anumitor afecțiuni, precum leucemia și alte tipuri de cancer. Atât iradierea directă, cât și cea indirectă distrug țesutul testicular. Afectarea spermatogenezei este dependentă de doza de radiații.

Supraîncălzirea testiculelor

Expunerea prelungită a testiculelor la temperaturi înalte explică infertilitatea masculină asociată cu varicocelul și afecțiuni ale măduvei spinării. De asemenea, activități care presupun menținerea prelungită a testiculelor la căldură excesivă au drept consecință moartea celulelor spermatice (de ex. saună repetată, băi calde prelungite, stat în șezut prelungit, condusul pe distanțe lungi, lenjerie intimă strâmtă, utilizarea laptopului pe bazin).

Probleme legate de stilul de viață

Consumul de droguri

Consumul de droguri care au influență asupra sistemului nervos central inhibă secreția normală de hormoni la nivelul creierului, în special opioidele și canabisul. De asemenea, suplimentarea cu androgeni exogeni (suplimente cu steroizi) oprește producția de spermatozoizi la nivel testicular.

Consumul excesiv de alcool

Consumul acut de alcool s-a dovedit că afectează producția de testosteron la bărbați.

Fumatul

Fumatul afectează toți parametrii spermatici. Bărbații fumători prezintă o scadere a cantității spermei, precum și a calității acesteia, ceea ce poate cauza infertilitate. De asemenea, bărbații ale căror mame au fumat în timpul sarcinii și au fost expuși în uter pot avea spermatogeneza deficitară în viața adultă.

Greutatea excesivă

Obezitatea excesivă (indice de masă corporală peste 35) are drept consecință scăderea testosteronului și a calității spermei. De asemenea, obezitatea se asociază cu alte patologii sistemice, precum sindromul metabolic, diabetul zaharat și apneea în somn, care au efecte negative suplimentare asupra funcției reproductive.

Cum este diagnosticată infertilitatea masculină?

Evaluarea inițială a partenerului face parte din investigațiile obligatorii în cadrul consultului de infertilitate al cuplului. Aceasta începe prin investigarea amănunțită a istoricului medical și examenul fizic al bărbatului și include obligatoriu efectuarea unei spermograme. În funcție de rezultate, pot fi recomandate investigații suplimentare, inclusiv un consult de specialitate cu medicul urolog. Scopul acestei evaluări este de a identifica cauzele infertilității masculine care sunt tratabile și de a stabili dacă respectivul cuplu poate beneficia de ajutor prin tehnici de reproducere umană asistată.

▶️Află de aici care sunt investigațiile pe care trebuie să le faci atunci dacă suspectezi că suferi de infertilitate

Anamneza și examenul fizic

Evaluarea detaliată a istoricului medical trebuie să includă informații despre următoarele aspecte: dezvoltarea sexuală la pubertate; istoric de criptorhidie (testicul necoborât); infecții (în special orhiepididimita urliană, și anume oreionul cu afectare testiculară); boli cu transmitere sexuală; patologii cronice sistemice severe; intervenții chirurgicale în sfera pelvină sau genitală; consum de droguri sau expunere la toxine din mediu. De asemenea, sunt importante istoricul de sarcini cu partenere anterioare și istoricul comportamentului sexual, precum eventuale probleme sexuale (scăderea libidoului, probleme erectile sau tulburări de ejaculare).

Examenul fizic general poate releva informații despre starea generală de sănătate, obezitate sau semne ale anumitor patologii hormonale. De asemenea, examenul local al organelor genitale, efectuat de medicul urolog, aduce informații cu privire la dezvoltarea sexuală, anomaliile de transport al spermei, volumul scăzut al testiculelor sau prezența varicocelului.

Spermograma

Spermograma reprezintă un test fertilitate barbați de bază. Aceasta trebuie efectuată într-o clinică specializată de reproducere umană asistată, deoarece o spermogramă trebuie interpretată corect microscopic de către un specialist, în cadrul laboratorului de andrologie. Proba de spermă pentru analiza fertilitate bărbați se obține prin masturbare cu un interval de abstinență de 2-5 zile. Este de preferat ca proba să se recolteze în clinică, însă, dacă nu este posibil, se poate recolta și la domiciliu, cu condiția să fie adusă în clinica la cel mult o oră de la recoltare. Proba se recoltează în recipiente speciale, sterile și trebuie menținută la o temperatură cât mai apropiată de temperatura corpului, pentru a păstra viabilitatea spermatozoizilor. În mod curent, se utilizează pentru interpretarea rezultatelor criteriile de normalitate ale Organizației Mondiale a Sănătății din 2010 (volum ≥1.5 ml; pH 7.2; concentrație/ml ≥15 mil/ml; concentrație totală/ejaculat ≥39 mil; mobilitate progresivă ≥32%; morfologie normală ≥4%).

Fragmentarea ADN-ului spermatic

Un indice de fragmentare crescut al ADN-ului spermatic este, în general, asociat cu avorturi recurente și infertilitate masculină, în special în cazurile diagnosticate cu infertilitate inexplicabilă. De asemenea, acesta poate afecta ratele de succes în tehnicile de reproducere umană asistată, prin eșec de fertilizare, embrioni de calitate scăzută, eșec de implantare și creșterea ratelor de avort. S-au identificat multiple cauze care deteriorează ADN-ul spermatic prin apariția stresului oxidativ, precum varicocelul, infecțiile, obezitatea, diabetul, fumatul și expunerea la toxine. Testul Halosperm este investigația care analizează integritatea ADN-ului spermatic. Rezultatul investigației poate orienta clinicianul în determinarea celei mai bune șanse de concepție a cuplului (fragmentarea sub 15% este în limite normale; la 15-30% se indică inseminarea intrauterină; la peste 30% cuplul ar putea beneficia de fertilizare in vitro cu ICSI).

Ecografia scrotală

Ecografia scrotală sau testiculară este utilă la pacienții care au un volum testicular normal, analize hormonale în limite normale și azoospermie. În acest caz, pot exista suspiciuni de azoospermie de cauză obstructivă. Producția spermatozoizilor nu este afectată, dar calea de ejaculare a spermei este obstruată. Dacă prin ecografie se evidențiază absența ductului deferent, pacientul trebuie evaluat obligatoriu, din punct de vedere genetic, pentru fibroză chistică.

Analizele hormonale

Bărbații diagnosticați cu azoospermie sau oligozoospermie (≤5 milioane/ml) trebuie să efectueze o evaluarea endocrinologică prin testarea din sânge a testosteronului, LH și FSH. În funcție de modificările anormale hormonale se poate stabili cauza infertilității și se pot identifica pacienții care ar putea beneficia de tratamente hormonale.

Biopsia testiculară

Biopsia testiculară este o procedură atât diagnostic, cât și terapeutică. Pacienții cu azoospermie primesc indicație pentru biopsie testiculară, în vederea recoltării spermatozoizilor direct de la nivel testicular, deoarece 40-50% vor avea spermatozoizi recoltați și capabili de a fi folosiți pentru obținerea de embrioni prin fertilizarea in vitro. Pentru pacienții care nu au spermatozoizi identificabili în biopsia testiculară nu există niciun tratament și singura opțiune pentru cuplu este apelarea la un donator de spermă sau adopția

Testarea genetică

Înainte de efectuarea procedurilor de reproducere umană asistată, bărbații cu oligozoospermie severă trebuie să facă o testare genetică pentru cele mai frecvente cauze care afectează spermatogeneza. Testarea genetică presupune efectuarea cariotipului, care identifică sindromul Klinefelter și testarea pentru microdeleții ale cromozomului Y și gena CFTR, asociată cu fibroza chistică. Deoarece aceste anomalii genetice se pot transmite la copii, cuplurile trebuie consiliate corect înainte de a obține o sarcină.

Cum este tratată infertilitatea la bărbați?

În ceea ce privește un tratament de infertilitate pentru bărbați, identificarea cauzei determină modalitatea prin care se poate interveni prin tratament. Disfuncțiile hormonale care duc la hipogonadism secundar se pretează la tratament medicamentos. Bărbații cu hipogonadism primar (afectarea producției spermei de cauză testiculară) necesită, în general, tehnici de reproducere umană asistată.

Tratamente chirurgicale

Tratamentul chirurgical al varicocelului este indicat pentru pacienții cu spermogramă modificată sau cu varicocel sever și simptomatic. În cazul pacienților care prezintă un grad ușor de varicocel asimptomaic și fără afectarea calității spermei, studiile ne arată că tratamentul chirurgical nu aduce niciun beneficiu.

În cazul pacienților care au efectuat vasectomie în trecut, există două opțiuni: fie se poate efectua reanastomoza chirurgicală a vasului deferent, aceasta fiind reversibilă în majoritatea cazurilor, fie cuplurile pot apela direct la fertilizare in vitro. Dacă a trecut mult timp de la vasectomie, recomandarea medicală este îndreptată către fertilizarea in vitro, deoarece succesul tratamentului chirurgical scade.

Tratamente medicamentoase

Bărbații diagnosticați cu hipogonadism secundar pot beneficia de tratament hormonal de substituție cu FSH și LH. Spermatogeneza și producția de testosteron se reia la acești pacienți în decurs de 3-6 luni. Este important de menționat faptul că nu se administrează testosteron pentru refacerea fertilității masculine, deoarece acesta inhibă spermatogeneza.

Studiile în cazul tratamentului orhiepididimitei cronice și al prostatitei cronice cu antibiotice și antiinflamatoare sunt contradictorii și nu există suficiente dovezi că ar putea îmbunătăți calitatea spermei, dacă nu se poate identifica un patogen în spermocultură.

În cazul disfuncțiilor erectile, este indicată administrarea medicației pentru a optimiza contactul sexual la cuplurile care se confruntă cu această problemă.

Tehnici de reproducere umană asistată

Fertilizarea in vitro cu injectarea intracitoplasmatică de spermatozoizi (ICSI)

Fertilizarea in vitro rămâne cea mai eficientă metodă de obținere a unei sarcini în cazul infertilității masculine. Întrucât tehnica de injectare intracitoplasmatică a spermatozoizilor a revoluționat ratele de succes la acești pacienți, este important pentru cuplurile care au infertilitate de cauză masculină să se adreseze unei clinici de reproducere umană asistată, care are posibilitatea și experiența de a oferi această procedură. Spermatozoizii care se pot utiliza pentru ICSI sunt recoltați prin următoarele căi:

• ejaculare;
• din urină, la pacienții cu ejaculare retrogradă;
• prin biopsie testiculară, la pacienții cu azoospermie (în special la cei care au obstrucție pe tractul ejaculator).

Inseminarea intrauterină

Inseminarea intrauterină este o procedură prin care sperma procesată și concentrată este injectată direct în cavitatea uterină. Aceasta se recomandă cuplurilor care prezintă disfuncții sexuale sau la care partenerul suferă de infertilitate masculină ușoară. Rata de succes a inseminării intrauterine este în strânsă legătură cu numărul de spermatozoizi obținuți în probă, după procesare. Numărul total minimum necesar de spermatozoizi cu motilitate normală pentru a obține o sarcină este de 5-10 milioane. În cazul în care numărul de spermatozoizi ramâne constant sub 5 milioane, chiar dacă se recoltează mai multe probe, atunci trebuie apelat la fertilizare in vitro.

Cum poate fi prevenită infertilitatea la bărbați?

Îmbunătățirea stilului de viață poate aduce un beneficiu semnificativ pentru fertilitatea bărbaților. Se recomandă activitate fizică regulată, evitarea fumatului, consumului de alcool și alte droguri. De asemenea, reducerea obezității poate îmbunătății calitatea spermei. Anumite suplimente alimentare care conțin antioxidanți pot ajuta la îmbunătățirea fertilității (vitaminele E, C, N-acetil-L-cisteina, glutationul, coenzima Q10, zincul, folatul).

Aproape jumătate dintre cuplurile care nu reușesc să aibă copii sunt diagnosticate cu infertilitate de cauză masculină. Există o mulțime de posibilități pentru gestionarea infertilității masculine, care au evoluat semnificativ în ultimii 20 ani. Important este ca medicul specialist în infertilitate, împreună cu echipa medicală specializată (medic urolog, embriolog și androlog) să aleagă cea mai eficientă, potrivită și personalizată cale de tratament pentru fiecare cuplu în parte.

Sursa foto: Freepik