Totul despre rezerva ovariană

În cadrul evaluării inițiale a fertilității cuplului, rezerva ovariană reprezintă unul din cele patru aspecte cheie ce trebuie determinate de către medicul specialist. Analiza rezervei ovariene, alături de documentarea ovulației, investigarea cavității uterine și a trompelor și efectuarea spermogramei reprezintă primul pas pentru cuplurile care se confruntă cu infertilitatea. Pe lângă acestea, vârsta maternă rămâne cel mai important factor predictiv al rezervei ovariene. Odată cu schimbările sociale, vârsta la care femeile decid să devină pentru prima dată mame a crescut. Din ce în ce mai multe femei aleg să întemeieze o familie după vârsta de 35 ani, moment în care rezerva ovariană începe sa scadă. Sunt însă multe alte condiții care influențează și pot reduce rezerva ovariană, chiar și la vârste mai tinere. Află tot ce trebuie să știi despre rezerva ovaiană în cele ce urmează:

Cuprins:

• Ce este rezerva ovariană?
• Care sunt factorii care afectează rezerva ovariană?
• Care sunt semnele unei rezerve ovariene scăzute?
• Care sunt consecințele unei rezerve ovariene scăzute?
• Cum este evaluată rezerva ovariană?
• Cum poți crește rezerva ovariană?
• Poți rămâne însărcinată în cazul unei rezerve ovariene scăzute?
• Ce înseamnă prezervarea fertilității?

Ce este rezerva ovariană?

Rezerva ovariană reprezintă numărul de ovocite care se află la nivelul ovarului, fiind sinonimă cu cantitatea ovocitelor. Este important de menționat că rezerva ovariană nu oferă informații calitative despre ovocite, adică despre capacitatea ovocitului de a fertiliza și de a duce la nașterea unui copil sănătos.

Ovogeneza, respectiv formarea ovocitelor, are loc încă din viața intrauterină. La 20 de săptămâni vârstă gestațională, fătul feminin ajunge la un număr limită de 6-7 milioane de ovocite primordiale la nivelul ovarului. Din acest moment, numărul acestora începe să scadă ireversibil, epuizându-se aproximativ 50 de ani mai târziu. La naștere, numărul de ovocite ajunge la 1-2 milione, iar la începutul pubertății acestea scad în jurul numărului de 300.000-500.000. Pe parcursul vieții reproductive a femeii, doar 400 de ovocite ajung să ovuleze, restul suferind un proces numit atrezie. Atunci când femeia ajunge la menopauză, la nivelul ovarului mai există doar câteva sute de ovocite. Astfel, pentru fiecare ovocit care ovulează lunar, 1000 se pierd prin moarte celulară.

Odată cu înaintarea în vârstă, nu scade doar rezerva ovariană, ci și calitatea ovocitelor. Acestea devin anormale din punct de vedere genetic, prin defecte de meioză, având ca rezultat scăderea ratei de fertilizare și creșterea riscului de avort.

Care sunt factorii care afectează rezerva ovariană?

Chiar dacă vârsta femeii este cel mai important factor care determină rezerva ovariană, aceasta este influențată și de alți de numeroși factori. Pierderea rezervei ovariene are loc inevitabil pe măsură ce femeia înaintează în vârstă, dar poate fi accelerată și de anumiți factori externi, precum fumatul, factorii de mediu sau genetici, sau chiar diferite patologii asociate.

Endometrioza este una dintre patologiile care se află în strânsă legatură cu scăderea rezervei ovariene la femeile tinere. Aceasta afectează, prin mediul intens inflamator pelvin, atât numărul, cât și calitatea ovocitelor. De asemenea, multe paciente cu endometrioză, din cauza simptomatologiei algice intense, necesită tratament chirurgical pentru excizia leziunilor de endometrioză înainte să dorească să obțină o sarcină, fapt ce duce inevitabil la scăderea rezervei ovariene.

Insuficiența ovariană prematură, respectiv instalarea menopauzei înainte de 40 ani și pierderea rezervei ovariene, are drept etiologie numeroase boli autoimune sau genetice. Influența genetică joacă un rol important în determinarea rezervei ovariene.

Tratamentele chirurgicale pelvine reduc rezerva ovariană, în special cele care implică ovarele și vascularizația acestora (de ex: chistectomii ovariene, anexectomii). Chimioterapia și radioterapia pelvină pentru tratamentele oncologice cauzează și ea moarte celulară la nivelul ovarului.

Care sunt semnele clinice ale unei rezerve ovariene scăzute?

Manifestarea clinică principală a unei rezerve ovariene reduse este neregularitatea ciclurilor menstruale timp de minimum trei luni consecutive (oligomenoree) sau amenoreea, respectiv lipsa menstruației. Astfel, orice modificare a ciclului menstrual individual poate fi un semn precoce pentru diminuarea rezervei ovariene. Deficitul de estrogen care însoțește rezerva ovariană redusă determină apariția simptomelor vasomotorii (așa numitele bufeuri) și manifestările genito-urinare, precum uscăciunea vaginală și durerea la contactul sexual. Totuși, 50-70% dintre paciente nu prezintă inițial aceste simptome.

▶️Descoperă serviciile de crioprezervare și stocare a ovocitelor, spermei și embrionilor, care te ajută să devii părinte atunci când ești pregătit să faci acest pas

Care sunt consecințele unei rezerve ovariene scăzute?

Principala consecință a unei rezerve ovariene reduse constă în dificultatea de a obține o sarcină, prin răspunsul slab la stimularea ovariană. Pe termen lung, deficitul estrogenic crește riscul de apariție al osteoporozei și al bolilor cardiovasculare, precum accidentele vasculare cerebrale și bolile coronariene ischemice.

Cum este evaluată rezerva ovariană?

Societatea Europeană de Reproducere Umană și Embriologie (ESHRE) definește rezerva ovariană redusă prin prezența a două din următoarele trei criterii:

1. Vârstă maternă avansată (peste 40 ani) sau alți factori de risc prezenți;
2. Răspuns slab anterior la stimulare ovariană (3 sau mai puține ovocite recoltate pentru FIV);
3. Unul din următoarele teste anormale pentru evaluarea rezervei ovariene: numărătoare foliculi prin ecografie de monitorizare foliculară < 5 sau AMH <1.1 ng/ml

Rezerva ovariană poate fi evaluată prin realizarea următoarelor investigații, recomandate de către medicul ginecolog:

Markeri biologici

Cu 10-15 ani înainte de instalarea menopauzei, diminuarea foliculară treptată se corelează cu creșterea subtilă a hormonului foliculo-stimulant (FSH) și scăderea Inhibinei B și a hormonului anti-Muellerian (AMH). Pe măsură ce femeia înaintează în vârstă, numărul foliculilor care cresc per ciclu se reduce, pentru că recrutarea foliculară lunară este direct proporțională cu rezerva ovariană rămasă, ceea ce înseamnă că cu cât este mai mică rezerva ovariană, cu atât ies din „depozit” mai puține ovocite lună de lună.

FSH și estradiol bazal

FSH-ul este un hormon secretat la nivelul creierului, respectiv la nivel hipofizar și este în strânsă legătură cu funcția ovariană printr-un mecanism de feedback. Odată ce numărul foliculilor ovarieni scade, hormonul numit Inhibină B este secretat în cantitate mai mică de către aceștia. Inhibina B are rolul de a diminua secreția FSH-ului. Sub acțiunea concentrației crescute de FSH, foliculii de la nivelul ovarului vor fi recrutați precoce în cadrul unui ciclu menstrual, iar concentrația de estrogen secretat de aceștia va fi mare în primele zile ale ciclului menstrual, comparativ cu femeile care au o rezervă ovariană normală. Astfel, tabloul biochimic al femeilor cu rezervă ovariană redusă este caracterizat de valori crescute ale FSH-ului și estradiolului în ziua 2-4 a ciclului menstrual și valori scăzute ale Inhibinei B.

AMH

Hormonul anti-Mullerian (AMH) este sintetizat de folculii ovarieni preantrali și cei antrali mici de sub 8 mm. Nivelul AMH-ului reflectă rezerva de foliculi în curs de recrutare și nu este dependent de fazele ciclului menstrual. Cu toate că se credea că nivelul AMH-ului nu prezintă variație intra și interciclică, actual s-a dovedit că acesta poate varia cu 30% la aceeași femeie.

Mai importantă decât valoarea absolută a AMH-ului, este încadrarea pacientei în grupe de risc, deoarece acestea au valoare predictivă pentru răspunsul ovarian la stimulare la pacientele care necesită fertilizare in vitro (FIV). Interpretarea testului AMH pentru prezicerea răspunsului la stimulare la pacientele care urmează să efectueze tratamente pentru infertilitate este următoarea:

• AMH < 0.5ng/ml indică un răspuns ovarian foarte redus (sub 3 foliculi per ciclu de stimulare);
• AMH < 1ng/ml indică un răspuns slab;
• AMH = 1-3.5 ng/ml indică un raspuns optim;
• AMH > 3.5 ng/dl risc de hiperstimulare ovariană.

Ecografia de monitorizare foliculară

Evaluarea ecografică a numărului foliculilor ovarieni se numește ecografie de monitorizare foliculară. Se efectuează prin ecografie transvaginală și depistează câți foliculi de dimensiuni între 2-10 mm se află la nivelul ambelor ovare. În fiecare folicul se dezvoltă câte un ovocit. Foliculii antrali reprezintă cohorta de folicul care se recrutează pe ciclul respectiv și numărul lor este direct proporțional cu rezerva totală rămasă în ovar, respectiv numărul de ovocite pe care nu le putem vizualiza ecografic. Ecografia de monitorizare foliculară este considerată cel mai specific și mai sensibil test de evaluare a rezervei ovariene și este preferată de medicii specializați în infertilitate.

Testul cu clomifen citrat

Testul cu clomifen citrat evaluează răspunsul ovarian la acest medicament. Se efectuează prin administrarea de 100 mg clomifen citrat zilnic timp de 5 zile la începutul ciclului menstrual și prin dozarea FSH-ului seric înainte și după administrarea acestuia. Acest test nu mai este de actualitate și Asociația Americană de Medicină Reproductivă nu îl mai recomandă.

▶️Află care sunt investigațiile recomandate de medicii Umana Fertility, pe care este necesar să le faci, pentru a diagnostica corect infertilitatea

Cum poți crește rezerva ovariană?

Scăderea rezervei ovariene este un proces ireversibil. La momentul actual, nu există un tratament de regenerare a foliculilor ovarieni. Totuși, putem influența viteza cu care se reduce rezerva ovariană. Renunțarea la fumat, suplimente cu antioxidanți, precum administrarea de vitamină D și un stil de viață sănătos ajută la îmbunătățirea rezervei ovariene, atât prin încetinirea reducerii cantitative, cât și prin îmbunătățirea calitativă a ovocitelor.

Poți rămâne însărcinată dacă ai o rezervă ovariană scăzută?

Diagnosticul de rezervă ovariană scăzută nu este sinonim cu diagnosticul de infertilitate. Numeroase studii au evaluat valoarea predictivă a markerilor pentru evaluarea rezervei ovariene pentru prezicerea potențialului reproductiv al femeii. Acești markeri sunt factori de prognostic slabi pentru fecunditate, adică probabilitatea concepției pe un ciclu menstrual, pentru probabilitatea obținerii unei sarcini, respectiv pentru infertilitate. Pacientele fără diagnotic de infertilitate cu AMH sub 1 ng/ml au aceeași rată de sarcini și același timp necesar obținerii unei sarcini ca cele cu AMH 1-3.5 ng/ml. Lunar femeia ovulează un singur ovocit, indiferent de rezerva ovariană, cu condiția ca aceasta să aibe menstruații lunare.

Testarea rezervei ovariene prin AMH și monitorizare foliculară s-a dovedit utilă pentru a prezice răspunsul ovarian la stimulare cu gonadotropine în vederea fertilizării în vitro. Totuși, studiile actuale consideră că o valoare foarte mică a AMH-ului nu exclude posibilitatea pacientei de a obține o sarcină prin fertilizarea in vitro cu ovocite proprii. Pacienta trebuie însă consiliată că răspunsul la stimulare se preconizează a fi slab și că vor fi necesare stimulari repetate (adică un protocol de duo sau chiar trio-stim). Astfel, indicația de FIV cu ovocite donate nu se poate baza doar pe diagnosticul de rezervă ovariană redusă. Cel mai important factor decizional în această privință îl reprezintă vârsta femeii.

La pacientele diagnosticate cu infertilitate, evaluarea rezervei ovariene este esențială în vederea individualizării planului de tratament. Cu toate acestea, testele pentru rezerva ovariană nu oferă informații despre calitatea ovocitelor, iar o rezervă ovariană redusă nu echivalează implicit cu incapacitatea de a concepe.

Testele pentru rezerva ovariană nu trebuie considerate teste pentru fertilitate la pacientele care nu au diagnostic de infertilitate. Astfel, rezerva ovariană, ca marker unic, nu se recomandă în cazul consilierii pacientelor în vederea prezervării ovocitelor. Această decizie trebuie încadrată într-un context mai larg și să se bazeze pe planurile reproductive ale femeii și vârsta acesteia. Vârsta pacientei este un factor de prognostic mai puternic pentru succesul reproductiv decât rezerva ovariană.

Rezerva ovariană redusă poate reprezenta pentru o femeie un stres emoțional, în special pentru pacientele tinere care nu și-au întemeiat încă o familie. Testarea AMH și evaluarea prin ecografie de monitorizare foliculară sunt actualmente testele cu cea mai mare sensibilitate și specificitate pentru determinarea rezervei ovariene. Acestea individual rămân însă un factor de prognostic slab pentru potențialul reproductiv al pacientei, iar atunci când vorbim despre recomandare de FIV, vor fi necesare mai multe investigații pentru stabilirea unui plan personalizat de tratament, care să maximizeze șansele de reușită.

Surse foto: Freepik.com