Totul despre procedura FIV: etape, șanse de reușită și riscuri

Infertilitatea este o boală cu care, din păcate, se confruntă din ce în ce mai multe cupluri, din ce în ce mai devreme. În România, 1 din 5-6 cupluri se luptă cu probleme de fertilitate. Este esențial ca vizita la medicul specialist să fie efectuată la timp, după 6-12 luni de încercări active în care sarcina întârzie să apară. Procedurile de reproducere umană asistată sunt un real ajutor pentru toate aceste cupluri, fertilizarea in vitro și inseminarea intrauterină fiind un suport pentru toți cei pentru care sarcina nu apare de la sine, pe cale naturală.

Cuprins:

• Ce este fertilizarea in vitro?
• Când și cui se recomandă fertilizarea in vitro?
• Care sunt etapele procedurii FIV?
• Recomandările medicului după procedura FIV
• Care sunt șansele de obținere a unei sarcini viabile prin FIV?
• Care sunt provocările și riscurile asociate procedurilor de fertilizare in vitro?
• Crioconservarea embrionilor pentru utilizare ulterioară
• Costuri asociate procedurii de fertilizare in vitro

Ce este fertilizarea in vitro?

Fertilizarea in vitro (FIV) reprezintă o procedură pentru combaterea infertilității și are ca scop nașterea unui copil sănătos. Este o metodă de reproducere umană asistată care implică recoltarea ovocitelor în urma stimulării ovariene controlate și fertilizarea acestora în laborator cu spermatozoizi („in vitro” = în exteriorul organismului). În prezent, mai mult de 8 milioane de copii s-au născut prin FIV în întreaga lume. O procedură completă de fertilizare in vitro implică stimularea ovariană controlată pentru obținerea mai multor ovocite, recoltarea ovocitelor prin puncție ovariană, fertilizarea în laborator și embriotransferul.

Când și cui se recomandă fertilizarea in vitro?

Fertilizarea in vitro este cea mai eficientă metodă de reproducere umană asistată pentru cuplurile care se luptă cu infertilitatea. Se recomandă fertilizarea in vitro ca primă opțiune de tratament în cazul cuplurilor în care există:

• patologie tubară (trompe blocate bilateral)
• patologie masculină severă (spermogramă anormală)
• parteneră de vârstă reproductivă avansată (peste 35-38 ani) sau cu o rezervă ovariană redusă (în special în cazul celor care își doresc mai mulți copii, deoarece pot crioprezerva embrionii supranumerari)

În cazurile cuplurilor în care infertilitatea este de partea masculină, fertilizarea in vitro rămâne cea mai eficientă metodă de obținere a unei sarcini. Tehnica de injectare intracitoplasmatică a spermatozoizilor (ICSI) a revoluționat ratele de succes în cazul acestor pacienți și este important ca fiecare cuplu în care există infertilitate de cauză masculină să se adreseze unei clinici de reproducere asistată, care are posibilitatea și experiența de a oferi o astfel de procedură.

De asemenea, alte indicații pentru fertilizarea in vitro sunt:

• pacienți care au eșuat prin alte proceduri de reproducere umană asistată precum inducția ovulației și inseminarea intrauterină (infertilitatea de cauză inexplicabilă cu durată mai mare de 3 ani, paciente cu endometrioză, infertilitatea de cauză mixtă)
• situațiile care necesită donarea de ovocite sau spermatozoizi
• necesitatea unei mame surogat
• patologii genetice ale partenerilor care necesită diagnostic preimplantațional al embrionilor
• cupluri de același sex

▶️ Descoperă lista completă de servicii oferite de clinica noastră, alături de prețurile aferente fiecăruia.

Care sunt etapele procedurii FIV?

Investigațiile premergătoare procedurii de fertilizare in vitro

În cadrul primei vizite la medicul specialist în infertilitate, acesta analizează un istoric medical extins pentru ambii parteneri. În urma vizitei inițiale, se vor recomanda analize specifice fiecărui partener, cu scopul de a diagnostica cu exactitate cauza infertilității. Investigațiile adresează, în general, cele mai comune cauze de infertilitate. Astfel, prioritar se vor evalua la parteneră rezerva ovariană, prezența ovulației, permeabilitatea trompelor uterine și anatomia uterului, iar la partener se va evalua cantitatea și calitatea spermei.

Pentru parteneră se efectuează o serie de analize de sânge AMH (hormonul anti-Müllerian), LH (hormonul luteinizant), FSH (hormonul de stimulare foliculară), Estradiolul, Progesteronul, Prolactina (PRL), TSH, fT4, ATPO (hormonul de stimulare tiroidiană, hormonii tiroidieni, anticorpi anti-tiroperoxidază). Rezerva ovariană se poate evalua prin două teste: analiza din sânge a AMH-ului și evaluarea ecografică a numărului foliculilor antrali (AFC). Ecografia transvaginală face parte din investigațiile de bază în orice cabinet de infertilitate. Pentru a exclude o cauză tubară a infertilității, toate femeile trebuie să efectueze o evaluare a permeabilității trompelor. Aceasta se poate realiza prin două metode: histerosalpingografia sau sonohisterosalpingografia cu substanță de contrast (HyCoSy). În a doua etapă este posibil ca pacienta să necesite investigații mai invazive precum laparoscopia sau histeroscopia, în funcție de cauza infertilității. Laparoscopia sau histeroscopia se efectuează, de regulă, înaintea embriotransferului, pentru a asigura condiții optime în vederea implantării embrionului.

Spermograma este analiza de bază și obligatorie pentru evaluarea inițială a fertilității bărbatului. Aceasta trebuie efectuată în clinici specializate de reproducere umană asistată, pentru a putea fi analizată corect într-un laborator propriu de andrologie. Testul Halosperm este investigația care analizează integritatea AND-ului spermatic. Acesta se efectuează de regulă înaintea procedurii FIV pentru că un indice de fragmentare crescut poate afecta ratele de succes în tehnicile de reproducere umană asistată, prin eșec de fertilizare, embrioni de calitate scăzută, eșec de implantare sau chiar creșterea ratelor de avort.

După stabilirea diagnosticul și a cauzei infertilității în cuplu, medicul specialist în medicină reproductivă identifică cuplurile care ar putea beneficia de proceduri de fertilizare in vitro.

Stimularea ovariană

În mod obișnuit, în fiecare lună pacienta are un ciclu menstrual monovulator. Într-un ciclu natural corpul alege un singur folicul dominant dintr-o cohortă de foliculi ovarieni recrutați și doar acest folicul va ovula (va elibera ovocitul din folicul) pentru a fi fertilizat de spermatozoid la nivelul trompelor uterine. Restul foliculilor din acel ciclu se vor atrezia (se pierd). În urma fertilizării se formează embrionul care după 5 zile de dezvoltare la nivelul trompei uterine se va implanta la nivelul cavității uterine. Prin stimularea ovariană controlată se dorește stimularea creșterii tuturor foliculilor recrutați pe ciclul respectiv, salvând astfel toți foliculii care pe un ciclu natural s-ar atrezia.

Creșterea foliculară se realizează prin administrarea injectabilă a hormonului foliculo-stimulant (FSH) care atinge nivele suprafiziologice comparativ cu FSH-ul dintr-un ciclu natural. Stimularea ovariană se începe în protocoalele standard la menstruație în ziua 2-3 a ciclului menstrual și durează în medie 10-14 zile în funcție de răspunsul pacientei la stimulare. Pe parcursul stimulării se va urmări creșterea foliculară prin ecografii transvaginale multiple și dozarea hormonilor FSH, LH (hormonul luteinizant), estradiol și progesteron din sânge.

Pentru a preveni ovulația precoce (eliberarea ovocitului din foliculi înainte de puncția ovariană și pierderea acestora) concomitent cu medicația de stimulare ovariană se vor administra injectabil diferiți compuși care au rolul de a inhiba ovulația. Aceștia pot fi agoniștii sau antagoniștii de GnRH. În funcție de ce tip de inhibiție se utilizează, protocoalele de stimulare au diferite nume: protocolul lung cu agoniști, protocolul scurt cu agoniști sau protocolul scurt cu antagoniști. De asemenea, există alte tipuri individualizate de protocoale precum stimularea pe fază luteală sau inhibiția cu progestine.

Declanșarea ovulației în cadrul procedurii de FIV are rolul de a matura ovocitele de la nivelul foliculilor. La finalul stimulării, atunci când foliculii sunt crescuți suficient, se administrează o injecție cu 34-36 de ore înainte de puncția ovariană. Compușii pentru declanșare sunt fie hCG sau agoniști de GnRH.

Puncția ovariană

Recoltarea ovocitelor se realizează prin puncție ovariană pe cale vaginală, sub anestezie. Aceasta este o intervenție minim invazivă în cadrul căreia, sub ghidaj ecografic, se aspiră prin intermediul unui ac pe cale transvaginală lichidul folicular care conține ovocitele.

Colectarea spermei

În ziua puncției ovariene, partenerul va însoți partenera în clinică unde va recolta proba de spermă în camere special destinate. Există totuși și situații de infertilitate masculină severă în care în proba de spermă recoltată prin ejaculat nu se pot identifica spermatozoizi pretabili pentru fertilizare. Pacienții cu azoospermie primesc indicație pentru biopsie testiculară, în vederea recoltării spermatozoizilor direct de la nivel testicular, deoarece 40-50% vor avea spermatozoizi recoltați și capabili de a fi folosiți pentru obținerea de embrioni prin fertilizarea in vitro. Pentru pacienții care nu au spermatozoizi identificabili în biopsia testiculară nu există niciun tratament și singura opțiune pentru cuplu este apelarea la un donator de spermă sau, în ultimă instanță, adopția.

Fertilizarea ovulelor

Lichidul folicular aspirat se evaluează de către embriolog, care va stabili microscopic numărul de ovocite recoltate și proporția de ovocite mature. Ulterior, doar ovocitele mature se pot fertiliza. Fertilizarea in vitro se poate efectua prin două metode. Fertilizarea standard se realizează prin adăugarea ovocitelor și spermatozoizilor într-un mediu de cultură și incubarea acestora. Injectarea intracitoplasmastică a spermatozoidului (ICSI) este o procedură alternativă la fertilizarea convențională și constă în injectarea unui singur spermatozoid direct în interiorul ovocitului matur. Este o metodă eficientă pentru asistarea fertilizării la bărbații cu parametri spermatici suboptimali. În cuplurile diagnosticate cu infertilitate de cauză masculină, ICSI crește ratele de fertilizare cu 60%. Studiile ne arată faptul că ratele de obținere a unui nou-născut viu sunt asemănătoare la FIV convențional și ICSI. Dezvoltarea, pe termen lung, a copiilor obținuți prin ICSI din punct de vedere cognitiv, neurologic și al sănătății fizice este la fel ca în cazul copiilor obținuți pe cale naturală.

Ulterior fertilizării se formează embrionul care este lăsat în cultură în laborator timp de 5-7 zile, moment în care ajunge la blastocist și poate fi transferat intrauterin. Cele 5-7 zile de incubație din laborator sunt echivalente cu cele cinci zile pe care embrionul le petrece în organism la nivelul trompelor uterine. Dacă se obțin mai mulți embrioni, alegerea celui care urmează a fi transferat se face fie pe baza morfologiei fie pe baza rezultatului obținut în urma testării genetice.

Testarea genetică pre-implantare a embrionului

Testarea genetică a embrionilor înainte de transfer (PGT-A preimplantation genetic testing for aneuploidy) oferă posibilitatea de a identifica embrionii anormali genetic (embrionii aneuploizi). Astfel, evitând transferul acestor embrioni, se reduce riscul de avort și de apariție a unui făt cu malformații. De asemenea, părinții care sunt purtători a unor gene patogenice și care pot transmite o boală genetică fătului, pot alege, prin testarea genetică, embrionii care nu sunt afectați de această anomalie.

Embriotransferul

Transferul embrionului este o procedură nedureroasă care nu necesită anestezie și care reprezintă ultimul pas din întreg procesul unei proceduri de fertilizare in vitro. Embriotransferul se poate realiza la șase zile de la puncția ovariană sau pe un ciclu menstrual ulterior, în funcție de condițiile clinice ale pacientei. Pentru a transfera pe un ciclu ulterior, toți embrionii obținuți sunt crioprezervați (procedură numită „FIV feeze-all”). În vederea transferului embrionilor congelați, se efectuează pregătirea endometrului pentru a fi receptiv pentru implantare. Ghidurile actuale recomandă transferul unui singur embrion, pentru a preveni apariția sarcinilor multiple, și doar în situații excepționale se recomandă transferul a maximum doi embrioni.

Testul de sarcină

Implantarea sarcinii este confirmată la 9 zile după embriotransfer, prin recoltarea din sânge a hormonului de sarcină numit HCG (gonatotropină corionică umană). Dacă testul este pozitiv, se va repeta o a doua valoare după 48 de ore.

▶️ Descoperă și particularitățile procedurii de inseminare intrauterină: ce presupune, care sunt riscurile și care sunt șansele de reușită.

Recomandările medicului după procedura FIV

În urma puncției ovariene pacientele pot simți un ușor disconfort abdominal din cauza ovarelor mărite în volum. Pacientele pot avea o minimă sângerare vaginală la 24-48 de ore după puncție. Este recomandată evitarea activităților sportive, a efortului fizic intens și a contactului sexual timp de două săptămâni.

După embriotransfer, pacienta este încurajată să își reia imediat activitățile uzuale. Imediat după embriotransfer pacientele pot elimina o secreție minimă rozalie fără semnificație patologică. Nu este necesar repausul la pat. Sunt de evitat sporturile extreme și activități fizice intense. Pacienta trebuie să continue tratamentul pentru substituția hormonală, în special cea progesteronică, până cel puțin la 10-12 săptămâni de sarcină, conform recomandărilor medicului.

Care sunt șansele de obținere a unei sarcini viabile prin FIV?

Factorul major care influențează rata de succes a procedurilor FIV este vârsta femeii. Factori care scad rata de succes sunt rezerva ovariană redusă, prezența hidrosalpinxului, endometrioza, calitatea redusă a spermei și stilul de viață nesănătos al ambilor parteneri, precum fumatul, obezitatea și consumul de alcool sau droguri. De asemenea, ratele de succes variază și în funcție de cauza infertilității cuplului.

În populația generală, rata de succes de a obține o naștere a unui nou-născut viu este mai mare prin fertilizarea in vitro comparativ cu concepția naturală neasistată (45% vs 28%).

Vârsta maternă este cel mai important factor de prognostic pentru succesul procedurilor de FIV. Odată cu înaintarea în vârstă, nu scade doar rezerva ovariană, ci și calitatea ovocitelor. Acestea devin anormale din punct de vedere genetic, prin defecte de meioză, având ca rezultat scăderea ratei de fertilizare și creșterea riscului de avort prin formarea unor embrioni nesănătoși. Altfel spus, pacientele mai tinere de 35 ani au ovocite de calitate bună din care se pot obține embrioni sănătoși genetic (euploizi) mai facil.

Un embrion netestat genetic la o pacientă mai tânără de 35 ani are o rată de succes pentru nașterea unui copil sănătos de 30%-40%. Pe de altă parte, în cazul pacientelor de peste 35 ani transferul unui embrion netestat genetic conduce la nașterea unui copil sănătos doar în 15-20% din cazuri. Acest fapt se explică prin rata crescută de embrioni anormali genetic asociată cu calitatea redusă a ovocitelor la peste 35 ani. Rata de aneulpoidie crește exponențial după vârsta de 40 ani, atunci când 80-85% din embrioni sunt anormali.

Totuși, este important de specificat că embrionul euploid (sănătos genetic) are aceeași rată de succes de a conduce la nașterea un copil sănătos indiferent de vârsta maternă (60-70%). Diferența între o pacientă mai tânără de 35 ani și una mai în vârstă de 35 ani o reprezintă numărul necesar de ovocite recoltate pentru a obține un embrion sănătos (5 ovocite mature vs. 10-12 ovocite mature). Scăderea cantitativă suplimentară a rezervei ovariane după 35 ani face mai dificil ca pacienta să obțină numărul dorit de ovocite recoltate. În aceste cazuri vor fi necesare cicluri de FIV seriate. De asemenea, acesta este motivul pentru care pacientele de peste 35 ani au indicație de testare genetică preimplantațională a embrionilor obținuți.

Studiile arată că o pacientă care reușește să obțină trei sau mai mulți embrioni euploizi (indiferent de vârsta mamei) are șansa excepțională de 90-95% de a obține o sarcină și de a naște un copil sănătos.

Care sunt provocările și riscurile asociate procedurilor de fertilizare in vitro?

Nu există contraindicații absolute pentru urmarea unei proceduri de FIV. Anumiți pacienți care prezintă comorbidități au contraindicații relative pentru FIV. De exemplu, nu se recomandă FIV pacientelor cu patologii care sunt incompatibile cu o sarcină (patologii cardiace sau pulmonare severe). În general procedura de FIV este relativ simplă, cu riscuri reduse și minim invazivă.

În ceea ce privește riscurile fertilizării in vitro, acestea sunt cele asociate cu procedura și cu riscurile viitoarei sarcini.

Complicațiile procedurii sunt cele care apar pe parcursul stimulării ovariene și la momentul puncției ovariene. Sindromul de hiperstimulare ovariană este cea mai frecventă complicație a stimulării ovariene controlate în cadrul procedurilor de FIV, incidența formelor severe fiind estimată la mai puțin de 0,2%. Formele moderate de hiperstimulare ovariană apar la 25% dintre paciente. Formele ușoare și moderate sunt autolimitate și manifestările clinice dispar în decurs de 10-14 zile. Există multiple metode de prevenție a acestei complicații. Important este ca stimulările ovariene să fie efectuate individualizat și pacientele cu risc pentru hiperstimulare ovariană să fie identificate corect de către echipa medicală.

Complicații care se asociază cu procedura de recoltare a ovocitelor la momentul puncției ovariene sunt tromboembolismul, infecția, sângerarea abdominală, trosiunea de anexă, reacțiile alergice și complicațiile anestezice. Aceste complicații sunt extrem de rare și apar în mai puțin de 1% din cazuri.

Este important de specificat faptul că sarcina extrauterină are o incidență mai mare în cazul pacientelor care urmează proceduri de FIV (1-2% din sarcini prin FIV). De asemenea, sarcina heterotopică, o formă rară de sarcină implantată concomitent în cavitatea uterină și în trompă, este mai frecventă la aceste paciente, în special la cele la care se transferă mai mult de un singur embrion.

Riscurile injectării intracitoplasmatice a sprematozoidului sunt aceleași ca cele prezentate la procedurile de FIV. Totuși, unele studii sugerează că ICSI crește ușor riscul pentru sarcinile gemelare monocorionice (cu o singură placentă). Procedura ICSI și utilizarea spermei de la bărbați infertili par să crească riscul pentru apariția anomaliilor genetice la făt. Anomaliile genetice apar spontan, dar și prin transmiterea de la tată. Un bărbat care are modificări severe ale spermei și este infertil, asociază frecvent anomalii genetice pe care le poate transmite copiilor. De aceea, se impune o evaluare atentă a partenerului pentru a depista potențiale boli genetice (de ex: fibroza chistică, microdelețiile cromozomului Y).

Majoritatea riscurilor asociate cu reproducerea umană asistată asupra sarcinilor apare în cazul sarcinilor multiple. Acestea au o incidență crescută de naștere prematură, restricție de creștere fetală, placentă praevia, hipertensiune indusă de sarcină, preeclampsie și complicații specifice sarcinilor gemelare monocoriale (gemenii care împărtășesc o singură placentă). Majoritatea ghidurilor internaționale recomandă transferul unui singur embrion pentru a scădea riscul de sarcini multiple și pentru a optimiza prognosticul sarcinilor.

Riscurile asociate sarcinilor obținute prin FIV sunt reprezentate de patologiile întâlnite în mod obișnuit în sarcină (preeclampsia, eclampsia, diabet gestațional, hemoragie, tromboembolism, sepsis). Nu se poate determina dacă pacientele care obțin o sarcină prin tehnici de reproducere umană asistată au risc crescut pentru apariția acestor complicații din cauza tratamentului, din cauza vârstei mai avansate sau a patologiilor de bază care cauzează infertilitate.

Sunt necesare mai multe studii care să dovedească dacă procedurile de FIV sunt factorul etiologic sau alți factori cauzează anumite malformații congenitale la copii obținuți prin FIV. Vârsta maternă rămâne factorul principal de risc pentru malformații congenitale, atât în sarcinile obținute natural cât și în cele obținute prin FIV. În principiu, copii obținuți prin FIV sunt la fel de sănătoși precum copii obținuți pe cale naturală.

La momentul actual nu există niciun studiu care să dovedească faptul că tehnologiile de reproducere umană asistată, inclusiv stimularea ovariană, cresc riscul de apariție a cancerului.

Crioconservarea embrionilor pentru utilizare ulterioară

În cazul în care cuplul obține mai mulți embrioni, aceștia sunt crioprezervați și cuplul îi va putea transfera în viitor când își vor mai dori un copil. Ratele de succes în a obține un copil depind de vârsta femeii la momentul recoltării ovocitelor și obținerii embrionului, nu de vârsta femeii la momentul embriotransferului. Nu există un timp limitat de valabilitate al embrionilor crioprezervați. Nu există dovezi legate de faptul că stocarea pe termen lung a embrionilor afectează calitatea sau viabilitatea acestora. De asemenea, în laborator pacienților le este permis să stocheze embrionii pe o perioadă nelimitată.

Costuri asociate procedurii de fertilizare in vitro

Costurile unui ciclu complet de fertilizare in vitro diferă foarte mult de la cuplu la cuplu, tratamentul infertilității necesitând o individualizare clară în funcție de nevoile și specificul fiecărui caz în parte. De la analize, investigații, monitorizări, medicamentație și până la numărul efectiv de proceduri FIV necesare fiecăruia, totul depinde de diagnosticul și particularitățile identificate de medicul specialist în infertilitatea cuplului. Cu toate acestea, doar procedura de FIV standard / ICSI / „Freeze-all” poate ajunge la 16.500 lei, fără să luăm în calcul monitorizările, investigațiile și medicamentația recomandate de către echipa medicală.

Odată cu schimbările socio-economice din ultimii ani, pe lângă alegerea tot mai întârziată a cuplurilor de a obține o sarcină, apar și din ce în ce mai multe probleme de fertilitate în cuplu, probleme care se pot rezolva ușor și rapid, atunci când aceștia apelează din timp la medic. Totuși, există și foarte multe situații în care cuplurile ajung mult prea târziu la prima consultație, lucru care atrage după sine necesitatea de a apela la proceduri de reproducere umană asistată, dacă aceștia își doresc să obțină eficient o sarcină. Atfel, procedura FIV devine o opțiune pentru cuplurile care, în urma unui an de încercări, dar și în urma unor investigații de specialitate, nu obțin o sarcină pe cale naturală.