Tot ce trebuie să știi despre stimularea ovariană

Infertilitatea poate avea un impact semnificativ asupra calității vieții atât pentru bărbați, cât și pentru femei, conducând la apariția unor probleme de sănătate fizică și psihică pe termen lung. Într-un raport din 2023, OMS estimează că aproximativ 17,5% din populația adultă - sau aproximativ 1 din 5-6 persoane - se va confrunta cu infertilitatea la un moment dat în viață. Cuplurile afectate parcurg deseori un șir îndelungat de tratamente de fertilitate pentru a obține un copil. Lupta cu infertilitatea poate fi câștigată cu atât mai ușor, cu cât veți recurge mai devreme la un specialist în infertilitate și cu cât mai individualizată va fi schema de tratament propusă de acesta.

Cuprins:

• Ce este stimularea ovariană?
• Când este recomandată stimularea ovariană?
• Care sunt etapele tratamentului de stimulare ovariană?
• Care este durata tratamentului de stimulare ovariană?
• Care sunt efectele secundare ale stimulării ovariene?
• Care sunt riscurile asociate cu stimularea ovariană?

Ce este stimularea ovariană?

Stimularea ovariană este un prim pas important în multe tratamente de fertilitate. Această procedură presupune administrarea controlată de medicamente diferite pe parcursul mai multor zile, care simulează rolul hormonilor implicați în reglarea funcției ovariene. Scopul stimulării ovariene este să se obțină mai mulți foliculi maturi într-un singur ciclu - în loc de unul singur într-un ciclu natural, crescând astfel șansele de a obține ovocite mature multiple și, deci, embrioni mai numeroși și mai buni calitativ. Se dorește controlul strict al momentului ovulației pentru a recolta ovocitele în condiții optime. Este esențială monitorizarea atentă, ecografică, pentru a echilibra eficacitatea (număr suficient de foliculi) și siguranța (prevenirea sindromului de hiperstimulare ovariană și a altor complicații).

Fiziologia care stă la baza stimulării ovariene se bazează pe înțelegerea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian și a ciclului ovarian normal.

Axul hipotalamo-hipofizo-ovarian (HHO) cuprinde hipotalamusul, hipofiza și ovarul.

• Hipotalamusul secretă hormonul de eliberare a gonadotropinelor - GnRH (gonadotropin-releasing hormone).
• Hipofiza anterioară (adenohipofiza) răspunde la GnRH prin secreția de FSH (hormonul de stimulare foliculară) și LH (hormonul luteinizant).
• Ovarul răspunde la FSH și LH prin creșterea și maturarea foliculilor, secreția de estrogen (în special estradiol) și, ulterior, după ovulație, de progesteron.
• În ciclul natural, nivelurile de FSH și LH cresc și scad într-o manieră strict controlată, permițând în mod obișnuit maturarea unui singur folicul dominant și ovulația acestuia.

Ciclul ovarian normal cuprinde 3 faze:

Faza foliculară (zilele 1-14, aproximativ): creșterea FSH în prima parte a ciclului stimulează mai mulți foliculi antrali din ovar, însă doar unul (foliculul dominant) continuă să se dezvolte pe deplin. Foliculul dominant secretă cantități crescânde de estrogen, care, la un moment dat, va induce un vârf de LH (LH surge).

Ovulația (în jurul zilei 14): vârful de LH declanșează ruperea foliculului și eliberarea ovocitului matur.

Faza luteală (zilele 14-28): după ovulație, foliculul restant se transformă în corp galben (corpus luteum), care secretă progesteron pentru a pregăti endometrul în vederea implantării unui posibil embrion.

Ce presupune protocolul de stimulare ovariană din punct de vedere al medicației? Pe scurt, administrare de gonadotropine, cu scopul de a stimula dezvoltarea mai multor foliculi, în paralel cu agoniști sau antagoniști de GnRH, pentru a suprima funcția hipofizară și a preveni ovulația prematură, și, ulterior, hCG sau analog de LH, pentru a declanșa maturarea finală a ovocitelor la 36-48 de ore anterior prelevării acestora.

Când este recomandată stimularea ovariană?

Stimularea ovariană este un pas esențial în procedurile de reproducere asistată - inseminare intrauterină, fertilizare in vitro standard / ICSI,  pentru a crește șansele de obținere a mai multor ovocite și, implicit, a embrionilor. Descoperă mai jos cele mai des întâlnite situații în care se recomandă stimularea ovariană pentru tratamentul infertilității:

Infertilitate de cauză necunoscută

Dacă investigațiile inițiale, respectiv analizele hormonale, histerosalpingografia, spermograma, nu ne ajută să indentificăm o cauză clară a infertilității, se poate recurge la stimularea ușoară a ovarelor (eventual asociată cu inseminarea intrauterină, IUI) pentru a crește probabilitatea de concepție.

Oligo-ovulație sau anovulație

Cea mai frecventă cauză pentru lipsa ovulației, denumită anovulație, sau ovulație rară (oligo-ovulație) este sindromul ovarelor polichistice (SOPC), dar și alte disfuncții hormonale pot fi implicate. În aceste cazuri, se recurge la utilizarea de medicamente exogene, în cadrul unui protocol de stimulare ovariană, pentru a imita funcția ovariană normală și a obține foliculi maturi cu ovocite care pot fi fecundate.

Infertilitate masculină ușoară până la moderată

În cazurile de spermă cu parametri suboptimali, așa cum este atunci când infertilitatea prezentă în cuplu este de cauză masculină, uneori se recomandă stimularea ovariană asociată cu inseminare artificială (IUI), pentru a avea mai multe ovocite disponibile la momentul introducerii spermatozoizilor în uter.

Fertilizare in vitro (FIV) standard / ICSI

În cadrul ciclurilor de FIV standard / ICSI, stimularea ovariană este esențială pentru a obține un număr suficient de foliculi din care să prelevăm ovocite, sporind astfel șansele de a forma embrioni viabili. Câți foliculi trebuie să ai pentru FIV? Minimum 3 foliculi maturi - foliculii sunt maturi dacă au diametrul mediu de 16-20 mm în ziua în care se administrează gonadotropina corionică umană (hCG) - o injecție pentru stimularea ovulației.

Prezervarea fertilității feminine

Femeile care doresc să își conserve șansele de a obține o sarcină mai târziu, au opțiunea de a-și congela propriile ovocite, procedură numită „prezervarea fertilității”. Acestea necesită o stimulare ovariană controlată înainte de procedura efectivă de recoltare a ovocitelor, pentru a obține un număr adecvat de ovocite de bună calitate.

➡️ În cazul în care îți dorești să obții o sarcină, dar vrei să mai aștepți puțin, îți recomandăm o vizită la medicul specialist în infertilitatea cuplului. O programare la o consultație de prezervarea a fertilității te poate ajuta să îți planifici mai eficient viitorul tău fertil.

Care sunt etapele tratamentului de stimulare ovariană?

Dacă medicul specialist îți recomandă să începi un tratament de stimulare ovariană, este important să cunoști etapele acestuia, pentru a ști la ce să te aștepți:

Teste inițiale

Există multiple protocoale de stimulare ovariană (scheme de tratament), dintre care se alege cel potrivit pentru fiecare pacientă în parte, după analiza mai multor caracteristici - dintre care cea mai importantă: rezerva ovariană.

Pentru a alege cea mai potrivită schemă de tratament, se prezice răspunsul pacientei la stimularea ovariană (încadrare în categoriile răspuns slab, normal sau ridicat) în funcție de rezerva ovariană, prin efectuarea următoarelor investigații:

• Ecografie transvaginală pentru măsurarea numărului de foliculi ovarieni antrali (AFC – antral follicle count);
• Dozarea nivelului hormonului anti-Mullerian (AMH) din sânge.

Medicul poate recomanda în plus alte analize hormonale și tratamente cu estrogen și/sau progesteron înainte de a începe protocolul de stimulare propriu-zis.

Administrarea medicamentelor și monitorizarea tratamentului

Medicamentele se administrează în mai multe etape, cel mai adesea sub formă de injecții: gonadotropine (pentru a stimula dezvoltarea mai multor foliculi) în paralel cu agoniști sau antagoniști de GnRH (pentru a suprima funcția hipofizară și a preveni ovulația prematură) și, ulterior, hCG sau analog de LH (pentru a declanșa maturarea finală a ovocitelor la 36-48 de ore anterior prelevării acestora).

Administrarea exogenă de gonadotropine pentru maturarea foliculară

FSH-ul, hormonul de stimulare foliculară, stimulează recrutarea și creșterea foliculilor antrali. Doza administrată este ajustată în funcție de răspunsul ovarian. Se utilizează în doze mai mari decât cele secrete natural de către hipofiză, între 150-300 UI. Aceste medicamente pot fi derivate urinare, obținute din urina femeilor aflate la menopauză, sau forme recombinate, FSH recombinant.

Administrarea de agoniști sau antagoniști de GnRH

Aceștia controlează secreția de LH și FSH prin acțiune asupra receptorilor hipofizari, prevenind ovulația prematură.

Medicamente alternative / suplimentare

Letrozol este un inhibitor de aromatază, ce poate fi folosit singur, în cadrul stimulării ovariane cu letrozol, sau în combinație cu doze mici de gonadotropine, cu scopul de a limita numărul de foliculi și de a obține un răspuns folicular moderat, la anumite paciente cu risc crescut de hiperstimulare ovariană, precum cele cu SOPC - sindromul ovarelor polichistice. Letrozolul este utilizat, alături de Clomifen, pentru inducerea ovulației - un alt tratament de fertilitate, având scopuri diferite față de stimularea ovariană.

Monitorizarea răspunsului ovarian

Răspunsul ovarian la medicație se urmărește prin ecografii transvaginale periodice (în care se numără și se măsoară foliculii aflați în dezvoltare), numite ecografii de monitorizare foliculară și prin măsurarea nivelului de hormoni din sânge (ex. Estrogen, LH).

Când foliculii ating numărul dorit și o dimensiune adecvată (de obicei 16-20 mm), se administrează hCG (gonadotropină corionică umană) sau analog de LH (hormonul luteinizant), în funcție de protocolul ales, pentru maturarea finală a ovocitelor și momentul puncției foliculare.

Recoltarea ovocitelor

Ovocitele sunt recoltate în clinica de fertilitate, prin puncție ovariană ecoghidată, de obicei la aproximativ 34-36 de ore după administrarea substanței de declanșare (hCG sau analog de LH), în vederea efectuării procedurii FIV sau a procedurii de crioprezervare a ovocitelor.

Care este durata tratamentului de stimulare ovariană?

Durata tratamentului de stimulare ovariană variază în funcție de protocolul folosit, precum și de răspunsul individual al pacientei (determinat prin ecografii periodice și dozări hormonale). În parcursul infertilității, individualizarea tratamentelor de către medic, în funcție de nevoile specifice ale fiecărei persoane și particularitățile fiecărui caz, sunt esențiale atât pentru maximizarea șanselor de reușită, cât și pentru eficientizarea costurilor totale ale procedurilor de reproducere umană asistată. Cu toate acestea, procesul de stimulare ovariană poate dura, în medie, între 8 și 14 zile.

Cât costă un tratament de stimulare ovariană?

Prețul tratamentului de stimulare ovariană în România poate varia semnificativ în funcție de mai mulți factori, cum ar fi protocolul ales, tipul și brand-ul medicamentelor, doza de medicamente necesară, tarifele clinicii alese de pacient pentru controale, monitorizări ecografice și analize.

➡️ O listă completă cu serviciile disponibile în clinica Umana Fertility și prețurile aferente aferente poate fi consultată în secțiunea „Tarife”.

Care sunt efectele secundare ale stimulării ovariene?

Majoritatea efectelor adverse sunt ușoare și gestionabile, însă monitorizarea atentă (ecografică și hormonală) pe parcursul stimulării este esențială pentru a preveni și depista la timp posibile complicații mai grave, precum OHSS, adică hiperstimularea ovariană. Respectarea indicațiilor medicale și prezentarea la controale periodice, pentru și o ajustare optimă a dozelor de medicamente, scad riscurile asociate stimulării ovariene.

Efecte adverse ușoare și moderate

Printre cele mai comune efecte adverse ușoare / moderate se numără:

• Disconfort abdominal și balonarea;
• Sângerările vaginale ușoare sau spotting-ul;
• Sensibilitate de la nivelul sânilor;
• Modificările de dispoziție, oboseală, cefalee;
• Reacțiile care pot apărea la locul injecției: eritem, echimoze, durere ușoară sau prurit în zona în care se administrează injecțiile cu gonadotropine.

Sindromul de hiperstimulare ovariană (Ovarian Hyperstimulation Syndrome - OHSS)

OHSS reprezintă un răspuns sistemic exagerat la stimularea ovariană caracterizat printr-un spectru larg de manifestări clinice și de laborator. Este cea mai serioasă complicație asociată stimulării ovariene și deși poate apărea extrem de rar, poate fi severă și necesită monitorizare atentă din partea echipei medicale.

• Forme ușoare și moderate: balonare accentuată, disconfort abdominal, greață, creștere în greutate (retenție de lichide);
• Forme severe: ascită (lichid în cavitatea abdominală), pleurezie (lichid în cavitatea pleurală), dezechilibre electrolitice, risc tromboembolic (formare de cheaguri de sânge în sistemul venos), hipotensiune sau, dimpotrivă, hipertensiune. Necesită spitalizare și tratament de susținere (perfuzie intravenoasă, medicamente injectabile, monitorizare cardiacă și pulmonară).

Care sunt riscurile asociate cu stimularea ovariană?

Stimularea ovariană nu prezintă riscuri majore, iar în cazurile în care aceasta este atent monitorizată și optimizată constant de către echipa medicală, folosind o schemă personalizată de tratament, ar trebui să decurgă fără incidente. Totuși, la fel ca orice procedură medicală, aceasta nu este lipsită complet de riscuri, astfel că cele mai frecvente sunt:

• Sindromul de hiperstimulare ovariană - detaliat mai sus;
• Sarcina multiplă: utilizarea medicației pentru stimularea ovariană poate crește șansele de a obține mai multe ovocite și, implicit, mai mulți embrioni pentru implantare, ceea ce poate duce la sarcini gemelare, triple etc. Sarcinile multiple sunt asociate cu riscuri obstetricale mai mari (naștere prematură, greutate mică la naștere, complicații materne - precum preeclampsia);
• Reacții alergice: extrem de rare, dar pot surveni la anumite componente din medicație (ex. proteine urinare sau excipienți);
• Evenimente tromboembolice: în cazuri izolate, mai ales în cadrul unui OHSS sever, se poate instala hipercoagulabilitate, crescând riscul de tromboză venoasă profundă, respectiv embolie pulmonară;
• Torsiune ovariană: ovarul mărit de volum prin foliculii multipli poate suferi extrem de rar rotații anormale (torsiune), fapt ce necesită evaluare și tratament de urgență.

Stimularea ovariană este un aliat important în câștigarea luptei cu infertilitatea. În cadrul acestui tratament, folosind medicamente (gonadotropine) și / sau substanțe ce reglează secreția lor, se obțin mai mulți foliculi maturi într-un singur ciclu menstrual. Procedura este esențială în tratamentele de reproducere asistată, precum inseminarea intrauterină sau FIV standard / ICSI, dar și în cazuri de anovulație, infertilitate de cauză necunoscută sau donare de ovocite. Riscurile asociate acestei proceduri sunt, în general, ușoare și moderate, cu excepția sindromului de hiperstimulare ovariană, care poate necesita spitalizare în formele sale cele mai severe.

Succesul oricărui tratament pentru infertilitate se bazează pe o colaborare strânsă între pacientă și echipa medicală. Înțelegerea protocolului, semnalarea oricăror simptome îngrijorătoare și implicarea activă în procesul de monitorizare și decizie pot îmbunătăți atât eficiența tratamentului, cât și confortul și siguranța pacientei.